MEDECINS D'AFRIQUE
ONG Internationale des Médecins et Acteurs de Santé pour la Promotion des Soins de Santé Primaires
Accueil



Liste des articles


Interventions par page :
Afficher uniquement le domaine :
P    A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A    GE
   1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23   

URGENCES
20.07.2015
Ce projet, mis en oeuvre par Médecins d’Afrique en partenariat avec OMS, bénéficiaire des fonds Pooled Fund (PF), avec la Division Provinciale de la Santé (DPS) et la ZS (Manono), s’inscrit dans l’objectif stratégique du Plan d’Action Humanitaire 2014 qui vise à réduire la morbidité et la mortalité au sein des populations affectées par les crises ainsi qu’améliorer les conditions de vie, réduire la vulnérabilité et préserver la dignité des personnes et communautés affectées par les crises.

Il a pour objectifs:
- le renforcement de la prévention et de la prise en charge du choléra en faveur de 16330 déplacés (7982 hommes, 8648 femmes) dans la zone de santé de Manono pendant la période du projet
- l’amélioration de l’accès (physique et financier) aux soins de santé primaires et de la prise en charge des maladies à potentiel épidémique dans leTerritoire de Manono (zone de santé de Manono) en faveur des populations déplacées (7982 hommes, 8648 femmes) pendant la période du projet
- l’amélioration de la santé du couple mère-enfants par l’offre des soins obstétricaux et néonatals d’urgence à 1350 femmes et 1350 enfants (702 filles et 648 garçons) des zones de santé de Malemba, Mukanga, Manono et Kiyambi pendant la période du projet

Au cours de cette semaine, 453 patients souffrant de différentes pathologies ont bénéficié d’une prise en charge médicale gratuite dans les structures sanitaires appuyées par le présent projet. Le paludisme reste la pathologie dominante (54 % de tous les cas notifiés), suivi des infections respiratoires (21 %) et de l’anémie (10%). 1 cas suspect de rougeole non vacciné a été notifié et pris en charge médicalement par l’Infirmier titulaire de sa zone de santé.

Les personnes souffrant d’anémie ont été référées à l’HGR de Manono où 30 ont bénéficié d’une transfusion sanguine, mais l’un des patients, arrivé trop tardivement, est décédé malgré les soins. Pour faciliter une bonne prise en charge des cas de transfusion, les pairs éducateurs ont poursuivi les séances de sensibilisation sur le don bénévole du sang dans les différentes structures cibles du projet.

19 accouchements assistés par un personnel qualifié ont été enregistrés au niveau des structures sanitaires du projet. Aucune complication pouvant amener au décès materno-néo-natal n’a été enregistrée. Les nouveaux nés sont en bonne santé avec un poids moyen évalué à 3,00 kg. Toutes les accouchées ont bénéficié de la vitamine A dans le post-partum immédiat et une supplémentation en fer acide folique.

Les relais communautaires ont poursuivi les activités de sensibilisation dans les 10 aires de santé ciblées par le présent projet sur la prévention et lutte contre le paludisme. Lors de séances de sensibilisation, ils ont informé la population sur le mode de transmission et moyens de lutte contre le paludisme à travers la stratégie porte à porte dans 600 ménages soit 3885 personnes sensibilisées ; en masse dans les AS Mazyondo, Kanteba, Muyumba Port et en groupe lors des consultations prénatales et préscolaires dans les AS Kanteba, Saint Joseph et HGR/ Manono.
photoIntervention

PROTECTION DES PERSONNES VULNERABLE & DEVELOPPEMENT DU JEUNE ENFANT
20.07.2015
Suite à la mission au Togo en Mai 2015 de Mme Emilie MANE, Présidente de Da m’a dit, et du Dr Jean Théophile BANZOUZI, Coordonnateur Europe de Médecins d’Afrique, le choix de l’entreprise de construction pour le Centre de PMI a été arrêté et le contrat de service signé. Les travaux devraient bientôt pouvoir démarrer. Ce voyage a également été l’occasion de rencontrer l’équipe de Da m’a dit Togo et de mieux leur présenter le projet, ainsi que le rôle qu’ils seront amenés à y jouer.

Médecins d’Afrique, qui intervient en appui technique à ce projet, est très heureux de ce premier projet en partenariat au Togo. Le voyage de Dr Banzouzi a été également l’occasion de rencontrer certains de nos membres et sympathisants dans le pays, et cette action de terrain concrète dans le pays va redynamiser le groupe.

Pour en savoir plus sur Da m’a dit : www.damadit.org
photoIntervention

SANTE/VIH
04.07.2015
Depuis 2014, Médecins d’Afrique Picardie a confectionné des dizaines de poupée « Mbote Kolele » et participé à plusieurs réderies et autres manifestations dans le but de monter une opération de Santé scolaire axée sur la santé bucco-dentaire à Brazzaville. L’école choisie pour la réalisation de cette opération a été l’école Saint Pierre Claver. Deux membres de MDA Picardie, Mme Jacqueline Malonga et Mme Marie-Thérèse Eberahrd, sont parties à Brazzaville au mois de Mai pour participer aux actions de terrain, avec la collaboration de l’équipe Santé Scolaire de Médecins d’Afrique Congo, notamment le Dr Alain Bikindou.

Lors des visites scolaires de cette année menées par MDA Congo, les activités suivantes ont été réalisées :
· Gestion de la fiche de repérage par l’enseignant et les parents d’élèves ;
· Examen biométrique ;
· Examen bucco-dentaire ;
· Dépistage des anomalies du squelette ;
· Dépistage des troubles sensoriels ;
· Examen psychologique ;
· Déparasitage systématique et supplémentation en acide folique ;
· Prise en charge précoce de la fièvre avant la référence ;
· Organisation des références ;
· Organisation des séances de sensibilisation sur la santé buccodentaire ;
· Organisation de séances de brossage des dents.

Voici un petit compte-rendu des résultats de l’opération :

959 enfants ont bénéficié des activités de la RESASCO, dont 461 Garçons et 498 Filles qui ont eu droit au paquet d’activité complet de la RESASCO. Parmi les enfants consultés, 790 pathologies médicales ont été dépistées, avec une dominance sur les bouchons de cérumen (340 cas), les caries dentaires (213 cas soit plus d’1 enfant sur 5). La baisse de l’acuité visuelle évaluée avec l’échelle de Monnoyer, touche 89 enfants. 386 cas de malnutrition ont été diagnostiqués, dont 233 cas de malnutrition aiguë, avec 4 cas sous la forme sévère, et 50 cas modéré, et 153 cas de malnutrition par excès dont 96 cas de surpoids, et 57 cas d’obésité stade II. Ainsi, les taux de malnutrition à l’école Saint Pierre montrent que la malnutrition aiguë globale est à 24,3% et la malnutrition par excès à 15,95%. Il est aussi à noter que, parmi les enfants présentant une obésité type II, 2 ont présenté une hypertension artérielle. Les parents ont été bien sûr informés de ces observations et invités à se présenter au centre de santé le plus proche de chez eux.

En parallèle aux visites médicales se sont déroulées des activités de sensibilisation aux bonnes pratiques d’hygiène et de santé. 1070 personnes (élèves et enseignants) ont été sensibilisées sur l’hygiène bucco-dentaire et, à l’issue des séances théorique en salle, chaque élèves a reçu une brosse à dent, ainsi qu’un tube de dentifrice et un gobelet, don de Médecins d’Afrique Picardie, pour une séance pratique de brossage des dents ; à la fin de l’exercice, les enfants ont emporté le matériel chez eux pour perpétrer l’exercice. Ainsi, 1070 brosses à dents, 1070 tubes de dentifrice et 1070 gobelets ont été distribués.
photoIntervention

NUTRITION ALIMENTATION
15.06.2015
Médecins d’Afrique RCA intervient dans la préfecture sanitaire de Kemo grâce à un financement de l’UNICEF et en lien avec les autorités sanitaires locales. Les formations des agents de santé et des relais communautaires ont permis de commencer les activités de prise en charge de la malnutrition dès le 1er Juin. La stratégie est basée sur le dépistage actif à travers les visites à domicile des relais communautaires, les cliniques mobiles pour les populations les plus éloignées des centres de santé et le dépistage passif dans les centres et postes de santé en utilisant les points de contacts que sont les soins curatifs, la consultation prénatale, le suivi de croissance.

Un dépistage actif se déroule dans les villages grâce à 70 relais communautaires qui ont été formés et répartis selon le principe d’un relais par village. Dans les villages à grande densité démographique, leur nombre a été porté à deux. Les relais communautaires dépistent systématiquement les enfants de 6 à 59 mois, les femmes enceintes et les femmes allaitantes lors de leurs visites à domiciles et orientent les cas suspects pour confirmation et prise en charge dans les centres et postes de santé les plus proches où l’activité de prise en charge a été intégrée. Pour les populations qui, pour une raison ou pour une autre, se retrouvent dans l’incapacité de fréquenter une structure de soins faisant la prise en charge de la malnutrition aiguë, des cliniques mobiles sont organisées.

Parmi les raisons qui amènent certaines populations à ne pas amener leurs enfants dans les centres ou postes de santé pour bénéficier de la prise en charge, on peut citer :
- La distance : plusieurs villages sont à plus de cinq kilomètres (05 Km) de la structure de soins offrant la prise en charge nutritionnelle.
- L’indisponibilité de centres où postes de santé : plusieurs villages ne disposent pas de structures de soins pour leurs problèmes de santé.
- Les occupations professionnelles : les travaux des champs obligent les mères à laisser leurs enfants à des gardiens ou gardiennes d’enfants. Ce sont le plus souvent les grands-mères ou des enfants plus âgés. Mal nourris sur de longues périodes, ces enfants ne sont souvent amener dans les structures de soins que tardivement et dans des situations critiques.

Pour tous ces enfants, des cliniques mobiles sont organisées et permettent d’avoir une couverture complète de toutes les aires de santé. Les équipes de Médecins d’Afrique, les prestataires de soins des centres et postes de santé accompagnés des relais communautaires organisent des séances de dépistages de masse, prise en charge de la malnutrition aiguë et sensibilisation sur les causes, conséquences et solutions à la malnutrition, l’Alimentation du Nourrisson et du Jeune enfant et la Nutrition de la femme (femmes enceintes et femmes allaitantes).

Après 15 jours de dépistage et de prise en charge, 267 cas de malnutrition aiguë sévère sans complications médicale et avec appétit sont en charge dans les unités nutritionnelles thérapeutiques ambulatoires (UNTA) et 11 cas de MAS avec complications médicales ont été référés à l’UNT de l’hôpital de Sibut. 519 cas de malnutrition aiguë modérée ont été dépistés.

Chevilles ouvrières des activités de dépistage, de prise en charge de malnutrition et de sensibilisation sur l’Alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE), les relais communautaires et les agents de santé ont besoin d’un suivi permanent afin d’améliorer la qualité de leur travail. A cet effet, Médecins d’Afrique, à travers ces nutritionnistes accompagnent ces différents acteurs clés à travers des supervisions formatrices hebdomadaires.
photoIntervention

CENTRE D’ETUDE ET DE RECHERCHE MEDECINS D’AFRIQUE (CERMA)
21.05.2015
La République Démocratique du Congo par le biais du Ministère de la Santé, en partenariat avec Médecins d’Afrique avec l’appui technique et financier de la Banque Mondiale mettent en œuvre une enquête de base sur l’évaluation de l’impact de financement basé sur les résultats du 14 juin 14 novembre 2015. Plusieurs activités ont été déjà menées à cet effet depuis mars dernier à aujourd’hui.

Actuellement, MDA a recruté des superviseurs qui ont été formés durant 14 jours. Après la phase théorique assurée par l’équipe de la coordination, place à la pratique sur le terrain ! De ce fait, du 19 au 20 mai 2015, les superviseurs sont descendus dans les zones de santé de N’sele et celle de Kingasani, respectivement dans la commune de N’sele et Kimbaseke dans la ville de Kinshasa en vue de :
1- Maîtriser l’utilisation opérationnelle des tablettes ;
2- Maîtriser la collecte des données sur tablettes,
3- Maîtriser la gestion des données collectées : remplissage correct des fiches de collecte, analyse des données collectées, apurement des données collectées, transmission des fichiers finalisés de collecte, sauvegarde des données collectées, traitées et transmises, stockage ou archivage électronique des données dans la tablette, gestion de la communication entre la coordination et les enquêteurs via la tablette

Les techniques de collecte des données pour les formations sanitaires choisies de façon aléatoire étaient basées sur: l’observation directe des infrastructures, des équipements, du personnel de santé (Service CPN et PECIME), l’exploitation des documents existants et l’entretien individuel.
Cependant pour les ménages, après déploiement sur le terrain, le travail a commencé par le dénombrement suivi de l’entretien avec les femmes entre 15 et 45 ans dans les ménages éligibles. La restitution afin de tirer les leçons des expériences s’est tenue dès le lendemain, le 21 Mai 2015. Toutes les équipes sont maintenant prêtes pour se déployer en Equateur, la 1ère province qui sera visitée par l’équipe PBF.

Ngabu Chumbu Chudha
Secrétaire en Communication MDA RDC
photoIntervention

SANTE/VIH
13.05.2015
En vertu de l’adage « Mieux vaut prévenir que guérir », Médecins d’Afrique Sénégal continue son travail de prévention santé auprès des jeunes scolarisés de la région de Sédhiou. Le 30 Avril, l’équipe était à Djinabar pour un atelier de sensibilisation sur LE CANCER DU COL DE L’UTÉRUS ET LES GROSSESSES PRÉCOCES.

Cet atelier a été animé par Mmes Henriette DIEDHIOU, Aminata Ama NDIAYE et Fatou Mbaye NIANG, Sages-femmes d’État et membres de Médecins d’Afrique, avec l’appui technique des membres de MDA et la collaboration des enseignants de Djibanar, que nous remercions de leur bon accueil.

Pour en savoir plus, ou si vous désirez rejoindre l’équipe MDA Sénégal, n’hésitez pas à nous écrire sur le mail : malangndiaye@yahoo.fr ou à nous appeler (le téléphone est donné sur la photo).

Malang Ndiaye, Point Focal MDA Sénégal
photoIntervention

EAU / HYGIENE /ENVIRONNEMENT
08.05.2015
Dans le département du Kouilou au Congo Brazzaville, le problème d’approvisionnement en eau potable se pose avec acuité suite à l’accès difficile à l’eau accentuée par la pollution et le tarissement des sources existantes. La société ENI Congo a construit des ouvrages d’eau, mais les pannes à répétition qu’ils connaissent révèlent la faiblesse du système de maintenance et le manque d’implication effective et de responsabilisation de la communauté. Pour s’approvisionner en eau, les populations de Hinda recourent aux sources d’eau de qualité douteuse notamment aux eaux de sources non aménagées et aux eaux de puits non traitées et mal conservées.

Afin de limiter le risque de morbi-mortalité liée à l’utilisation de cette eau de mauvaise qualité (des cas de maladies hydriques ont été signalées dans la zone de Hinda), il est nécessaire de mieux préparer la population à une acceptation et implication à la gestion rationnelle des ouvrages d’eau. C’est dans l’optique de réduire au maximum l’incidence des maladies hydriques et contribuer à l’amélioration de la desserte en eau potable dans le district de Hinda que Médecins d’Afrique a été sollicité par la société ENI Congo pour implémenter le projet d’organisation de la communauté de Hinda autour des ouvrages d’eau.

Ce projet avait pour objectifs d’assurer la mise en place des comités locaux de gestion d’eau (CLGE) et le renforcement des capacités de leurs membres des, d’assurer le suivi évaluation des interventions menées et de promouvoir le partenariat entre la direction départementale de l’hydraulique à travers son Agence Nationale de l’Hydraulique Rurale (ANHYR), ENI-Congo, la communauté et Médecins d’Afrique (MDA).

Pour y parvenir, nous avons mis en œuvre les stratégies suivantes :
- Implication des autorités locales (chefs de village de Tchicoulou 1, Tchicoulou 2, Malele, Tandou-Milomba, Loeme Marché, Siala et autres personnes-ressources au sein des villages).
- Sensibilisation des communautés sur le rôle et l’importance de la participation communautaire dans la gestion de l’eau à travers les réunions communautaires
- Promotion du partenariat entre Médecins d’Afrique, ENI Congo, Comités de villages et ANHYR
- Renforcement des capacités des membres des CLGE sur les thématiques suivantes : (i) principes de la vie associative, (ii) techniques d’IEC/CCC, (iii) notions de base de l’hygiène, (iv) traitement de l’eau à domicile, (v) gestion d’un CLGE, (vi) entretien et maintenance d’un ouvrage d’eau, (vii) notions de santé environnementale en utilisant la méthode SARAR/PHAST
- Communication pour le changement de comportement à travers les relais communautaires
- Suivi et évaluation des interventions réalisées sur le terrain

Les objectifs ont été atteints : 12 réunions communautaires ont été organisées ; six (06) comités locaux de gestion d’eau (CLGE) ont été mis en place ; 78 membres des CLGE ont été formés ; 30 campagnes de sensibilisation de porte à porte ont été menées ; 8 missions d’accompagnement des anciens CLGE ont été réalisées.

La gratuité des forages du projet « Eau Pour Tous » construits par les pouvoirs publics a failli mettre en péril le système de participation communautaire volontaire utilisé pour les forages construits par ENI Congo. Pour y remédier, il a été décidé d’instauration un système de participation communautaire pour les forages « Eau Pour Tous » dans les localités où il y a les forages financés par ENI-Congo. L’approche de participation communautaire dans la mise en oeuvre des interventions communautaires a permis une bonne appropriation de la communauté des actions menées. A noter toutefois que prévoir un défraiement (une « motivation ») des membres des Comités locaux de gestion d’eau est une base de réussite des activités communautaires bénévoles.
photoIntervention

URGENCES
07.05.2015
L’Est de la RD Congo a connu ces dernières décennies des crises diverses qui en ont fait une priorité humanitaire. Les territoires d’Uvira et de Fizi dans l’axe sud du Sud Kivu connaissaient déjà des mouvements internes des populations, conséquence des affrontements armés entre les FARDC et les différentes factions rebelles. Depuis près de deux semaines, ces territoires sont également en train de recevoir des populations burundaises et des retournés congolais suite aux troubles pré-électoraux au Burundi, pays frontalier de la RD Congo.

Une mission inter Cluster sous le lead de OCHA a été organisée dans le but de faire une analyse rapide concernant les déplacés Burundais sur le sol congolais précisément dans les territoires d’Uvira et de Fizi. Pour ce faire, plusieurs agences et organisations ont été de la partie dans la réalisation de cette mission (UNICEF, OMS, PAM, OCHA, PNUD, OXFAM GB, MDA, ZOA, HCR, CNR, UNFPA, RRMP). Médecins d’Afrique étant membre actif du cluster santé et étant déjà intervenu dans les zones d’accueil des déplacés, a été sollicité pour prendre part à la dite mission inter-clusters. Dans ce cadre, Dr Jean Louis NZITA, point focal de MDA au Sud Kivu, a participé à la mission d’évaluation du 29 Avril au 02 Mai 2015.

La mission a pu répertorier environ 2000 déplacés, mais selon le HCR, ce seraient plutôt 7000 personnes déplacées qui seraient déjà arrivées. Les personnes vulnérables ont également besoin de protection, notamment les femmes enceintes, et des cas de violences sexuelles ont été notés. Les besoins sont grands en termes d’appui de santé, pour l’alimentation, le logement et la scolarisation des enfants, car le Sud-Kivu n’a pas les moyens de faire face sans aide extérieure à cet afflux de population et peu d’acteurs humanitaires sont actuellement présents sur la zone.
photoIntervention

EAU / HYGIENE /ENVIRONNEMENT
30.04.2015
Une sensibilisation sur les bonnes pratiques de lavage des mains a été organisée ce mercredi 29 avril 2015, à l’école primaire MATUNDU BOTA dans l’air de santé AMBA se trouvant dans la commune de Kisenso, ville de Kinshasa. Cette activité a été mise en œuvre dans le cadre de projet de Redynamisation de Santé Scolaire RESASCO de Médecins d’Afrique, en vue de sensibiliser et mobiliser les écoliers de la 1ière à la 6ème année primaire, couvrant une tranche d’âge de 6 à 12 ans ainsi que les enseignants de ces classes.

Le but de cette activité était de transmettre à la cible les techniques et les informations nécessaires susceptible de les aider à adopter des bonnes pratiques relatives au lavage des mains.

Après une brève présentation sur les techniques de lavage des mains par l’administratrice santé Dr Stella VANGU accompagné d’une équipe de 5 volontaires, la séance s’est poursuivie par une série de questions-réponses en rapport avec le thème du jour.

La journée s’est clôturée par une démonstration de bonne pratique de lavage des mains par les écoliers. L’auditoire a clairement manifesté son intérêt à travers sa participation effective. A l’issue de cette journée de sensibilisation :
- 71 écoliers et 6 enseignants sont sensibilisés et mobilisés.
- les techniques de lavage des mains ont été transmises
- l’implication de la cible a été effective

Auteur : Ngabu Chumbu Chudha, Secrétaire en communication
photoIntervention

NUTRITION ALIMENTATION
30.04.2015
Le but de ce projet mené par Médecins d’Afrique RD Congo grâce à un financement de l’UNICEF est de contribuer à réduire la malnutrition chronique chez les enfants de 0 à 23 mois dans les zones de santé d’Inga, Seke banza, Vaku, Tshela et Kuimba dans le District sanitaire du Bas fleuve, dans la province du Bas Congo.

Dans les cinq zones de santé, 6 801 enfants de moins de 6 mois ont été suivis par les relais communautaires. Les enfants de 6-23 mois suivis sont au nombre de 15 321.

Nous avons pu observer une évolution positive des pratiques par rapport l’enquête CAP initiale qui avait été réalisée en Mai 2014. Pour les enfants sont nés entre Décembre 2014 et Février, 95,7% ont été mis au sein dans l’heure qui suit l’accouchement. Les enfants de moins de 6 mois reçus sont au nombre de 3 999, parmi eux 2 937 sont sous allaitement exclusif soit 73,4%. Ce pourcentage est supérieur à celui de l’enquête CAP initiale (48%). 732 enfants âgés de 6 mois ont été allaités exclusivement pendant 6 mois sur 1 071 reçus soit 68,3%. L’allaitement maternel continue jusqu’à 2 ans est à 50,7% de Décembre à Février 2015 soit 936 enfants de 24 mois allaités sur 1 844 suivis.

Les enfants de moins de 2 ans ont des besoins en nutriments très important pour soutenir leur croissance et leur développement. Cependant, dans le Bas fleuve, l’alimentation de complément des enfants de 6-23 mois n’est pas adéquate malgré la diversité alimentaire existante. Cela est du à une consommation des aliments de moindre valeur nutritive. En effet, les résultats de l’enquête CAP initiale montraient que seuls 3,9% d’enfants de 6-23 mois consomment un aliment à 4 étoiles comme recommandé. Les habitudes alimentaires sont telles que l’aliment de complément n’est composé la plupart du temps que du manioc. Pour remédier à cette situation, des démonstrations culinaires sont organisées afin de vulgariser les recettes locales d’aliment de complément des bonnes valeurs nutritives.

Nous avons donc pris les enfants de 6-23 mois qui ont consommé au moins un aliment protéique d’origine animale au moins 4 fois la semaine. Sur 4 523 enfants reçus, 3 117 soit 68,9% ont consommé un aliment d’origine protéique au moins 4 fois la semaine. 71 démonstrations culinaires ont été organisées dans les centres de santé lors de la CPS.

Afin d’ancrer les bonnes pratiques et de les pérenniser après le projet, de nombreuses activités à base communautaires sont menées :
- Visites à domicile aux femmes enceintes et groupe de soutien à l’ANJE (alimentation et nutrition du jeune enfant)
- Pesées communautaires et Démonstrations culinaires
- Cellules d’animation communautaire

Un suivi hebdomadaire des activités est réalisé par MDA. A celui-ci s’ajoutent les suivis mensuels de l’équipe de coordination du projet et les supervisions des ECZS vers les structures de mise en œuvre et la communauté. 60 missions de suivi des activités ont été réalisées par les points focaux MDA dans les structures et les communautés. 30 missions de supervisions ont été réalisées dont 15 par la coordination MDA et 15 par les ECZS. Ces missions concernent les activités de promotion de l’ANJE et autres PFE mises en œuvre dans les centres de santé comme dans la communauté.
photoIntervention

P    A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A  A    GE
   1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21  22  23